为做好按病组（DRG）和病种分值（DIP）付费2.0版分组方案的落地实施，根据国家、省医保局关于DRG支付方式改革的统一部署，并结合本地实际，我局于2025年4月22日印发了《驻马店市医疗保障局关于印发<2025年按疾病诊断相关分组(DRG)付费管理办法>的通知》（驻医保〔2025〕1号）（以下简称《办法》）。现对有关内容解读如下。

一、《办法》出台的背景

2024年7月17日，国家医保局发布《按病组和病种分值付费2.0版分组方案》，要求各统筹区自2025年起各统筹地区统一使用分组版本，提高支付方式改革工作的规范性、统一性。

2024年12月18日,按照《河南省医疗保障局关于推进按病组和病种分值付费2.0版分组方案落地工作的通知》(豫医保办〔2024〕86号)文件精神，要做好2.0版分组嵌入信息系统、配置本地参数等工作，2025年1月起全面启用2.0版分组。

为解决驻马店市2024年DRG付费中医疗机构反馈的问题及年终清算时发现的问题，根据国家、河南省相关政策文件要求，结合我市DRG付费运行实际，按照公平公正、科学合理、基于本地数据分析结果、对原有政策优化改进、定位问题精准支付的原则，我局印发了本付费管理办法。

二、《办法》的主要内容

（一）2025年DRG付费实行单独预算单独管理。职工医保和居民医保DRG付费预算总额分别编制。在区域总额预算内，按DRG付费预算总额预留5%的区域调节金，用于年度清算时合理超支分担，二次分配等。

（二）DRG 付费范围的住院病例（结算时间在2025年1-12月）医疗类别包括普通住院、意外伤害住院。不纳入DRG付费的住院病例医疗类别包括生育住院、重特大疾病住院、单病种住院、中医日间病房、家庭病床。

（三）住院时长大于30天的以精神病治疗为主的病例以及长期康复类病例，实行DRG下按床日付费。住院时长小于等于30天的精神及康复病例纳入DRG 付费。

（四）驻马店2025年使用河南省DRG2.0版分组方案，该分组方案在国家CHS2.0 版基础上，根据河南6个DRG付费地市细分组特色及河南省数据验证进行了本地化调整，共812个细分组，19个QY组，1个0000组，2个按床日付费病组，合计834组。

（五）病组权重。DRG分组、权重、医疗机构等级系数等实行动态调整机制。

（六）病组级别系数。2025年等级系数按照医保报销级别分为三级、二级和一级(含未定级)3个层级，分别计算各DRG组对应医疗机构级别的等级系数。

（七） 2025年采用月度固定预算、月度浮动费率的方式进行月度预拨付，根据各月及当年DRG付费预算总额，以及医疗服务实际发生情况，分别计算DRG月度费率及年度费率。

（八）病例类型。低倍率病例，月度DRG支付标准=该病例医疗总费用/地区均费×月度费率。高倍率病例，月度支付标准=（该病例医疗总费用/病组级别均费-高倍率界值+1）×病组权重×病组等级系数×月度费率。正常入组病例，月度DRG支付标准=病组权重×病组等级系数×月度费率。空白病组病例，月度DRG支付标准=月度费率×病组等级系数×0.3。床日病组病例，月度支付标准=该类型床日付费病例对应的该级别日均权重×住院时长×月度费率。

（九）付费管理。单个病例DRG应支付金额=DRG支付标准-（单个病例住院总费用-住院实际发生统筹基金支出）

（十）特例单议的病例最大申报数量=当期DRG出院总病例的2%×医疗机构CMI，CMI小于1时按1计算。评审通过的单议病例年终清算前确定支付标准。特例单议病例DRG支付标准=该病例医疗总费用/地区均费×年度费率。

（十一）新技术新项目应为3年内驻马店市新开展的服务项目，需有市级以上卫健部门认证材料，且在医保行政部门备案，由医保行政部门会同卫健部门组织专家评估，确定为新技术应用项目且病例数量符合DRG分组标准的，医保经办机构可根据规范的临床路径测算确定付费标准。

（十二）月度拨付。医保经办机构每月按医疗机构DRG病例发生费用进行结算，及时向医疗机构反馈DRG入组、结算等情况。原则上医疗机构于参保人员出院之日起5个工作日内上传参保人员医保结算清单等相关数据信息。

（十三）特殊类型病例支付办法。重点学科扶持，中治率达到60%以上的医院病组，剔除专家论证后不符合中医特色的病组，年终清算时医院病组级别系数加0.1予扶持。

（十四）实行DRG付费预算“结余共享、合理超支分担”，适当调整医疗机构清算费用。各级定点医疗机构DRG年度清算统筹基金支付设置最高支付限额，三级医疗机构不得超过该基金类型实际发生统筹基金的104%,二级医疗机构不得超过108%，一级医疗机构不得超过110%。根据年度清算结余留用情况及区域调节金，确定超支分担方法。

（十五）考核清算系数由CMI值变化情况、人次人头比变化情况、出院人次变化情况、例均费用变化情况、参保人员实际报销比变化情况和医疗保障基金结算清单上传率、质控通过率等指标确定。年度内新纳入DRG付费的医疗机构及医保报销级别变动的医疗机构，考核系数为1,次年起正常考核。

考核清算系数具体计算公式：考核清算系数=CMI值变化指标×15%+人次人头比变化情况指标×15% +出院人次变化情况指标×20%+例均费用变化情况×20%+参保人员实际报销比变化情况指标×10%+医保基金结算结算清单上传率×10%+医疗保障基金结算清单质控通过率×10%。

（十六）根据医保基金运行情况，按照“存量固定、增量浮动”探索DRG付费激励约束机制，年度清算时，对统筹基金发生额度增长较低的医疗机构可予以激励，对统筹基金发生额度增长较高的医疗机构予以约束，实行减量激励、增量约束，合理控制医疗机构统筹基金支出的增长幅度。

（十七）医保经办机构要加强对医疗机构DRG 的年度考核评价，依据医院医疗质量管理与控制指标、等级医院评审标准等相关质控指标，结合住院满意度、病组绩效对比分析等指标开展客观、公正、全面的医疗服务质量评价分析。

（十八）医保经办机构要定期开展DRG付费运行分析，加强基金运行分析结果运用，增强数据分析对付费改革的指导性和前瞻性；建立DRG基金运行监测指标体系，制定监测方案，设立监测项目，对DRG付费改革的实施效果进行周期性评价，发现问题要及时核实并指导医疗机构进行整改。运行分析结果报送同级医保行政部门。

解读单位：驻马店市医疗保障局医药价格与招标采购科

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