一、《结算管理办法（试行）》出台背景
为加快建成覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度、可持续的多层次医疗保障体系，增强医疗保障的公平性、协调性，推进医疗保障和医药服务高质量协同发展，使人民群众有更多获得感、幸福感、安全感，2021年3月27日，河南省省委、河南省人民政府办公厅印发了《关于深化医疗保障制度改革的实施意见》（豫发〔2021〕7号），指出“建立管用高效的医保支付机制”、“持续推进医保支付方式改革”。为认真贯彻落实省委省政府文件精神，全面推进医保支付方式改革，结合我市实际，出台《驻马店市基本医疗保险按疾病诊断相关分组（DRG）付费结算管理办法（试行）》。
二、《结算管理办法（试行）》出台的意义
全面推进按疾病诊断相关分组付费方式改革，是国家、省、市部署的深化医疗保障制度改革的重要任务，也是提高医保治理体系和治理能力现代化建设的重要举措。通过强化医保基金区域总额预算和DRG管理，健全医保经办机构与医疗机构的谈判协商机制，强化风险分担、激励约束、质量评价机制，进一步激发医疗机构规范行为、控制成本、合理收治和转诊患者的内生动力，促使医疗机构主动开展配套改革，提高医保基金使用效率。
三、《结算管理办法（试行）》的主要目标和原则
以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，坚持以人民健康为中心，按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，加快推进我市支付方式改革工作，形成内外协同、标准规范、管用高效的医保支付新机制。到2023年底，在全市病种分组全覆盖的基础上，实现DRG支付方式覆盖所有符合条件的开展住院服务的医疗机构，基本实现病种、医保基金全覆盖。
四、《结算管理办法（试行）》出台的管理办法
一是总额管理，按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的基本原则，合理确定区域年度按病种分值付费住院医保基金预算支出总额和定点医疗机构DRG年度预算。二是基金结算管理，根据国家医疗保障疾病诊断相关分组和付费技术规范形成本地DRG分组与定点医疗机构进行基金结算的方式和方法。三是数据管理，开展DRG的定点医疗机构执行全市统一的数据管理标准。四是分组管理，我市按疾病诊断相关分组的分组依据。五是年度清算，医保经办机构根据DRG付费年度统计和考核结论与定点医疗机构年度清算原则和办法。
五、《结算管理办法（试行）》实施的监管和考核
一是采用日常管理和监管考核相结合方式，对DRG付费中病案数据未规定时效上传、病案未进行质量控制、分解住院、高编诊断、推诿重患等违规问题进行全面监管。二是抽查管理。医保经办机构不定期对定点医疗机构DRG结算病例进行抽查，对不合理费用及问题病例等进行费用扣减或拒付。三是加强定点医疗机构院内监管。通过建立院内管理机制，加强医师专业人员医疗服务管理和在线监测等实现定点医疗机构内控监管。